Nimrod Kazası Sonrasında Emniyet Kültürüne İlişkin Alınan Dersler

Hatalı çalışmaları durumunda can kaybına, ciddi yaralanmalara veya çevrenin ciddi zarar görmesine yol açabilecek olan sistemler emniyet kritik sistemler olarak sınıflandırılmaktadırlar. Emniyet kültürü ise, sistem emniyetine ilişkin hususlara, diğer konulardan öncelikli olarak gerekli dikkat ve özenin gösterilmesini garanti altına alan tutum ve özelliklerin bir bileşimi olarak tanımlanmaktadır. Emniyet kritik sistemlerden kaynaklı kazaların raporları incelendiğinde, birçok kazada emniyet kritik sistemi geliştiren organizasyondaki kültürel problemlere atıf yapıldığı görülmektedir. Bu sebeple emniyet kritik sistem geliştiren organizasyonlarda, emniyet kültürünün hakim olmasının, emniyet kritik sistemlerden kaynaklanabilecek kaza ve istenmeyen olayların yaşanma ihtimalini düşüreceği varsayılmaktadır. Bu yazıda, Nimrod kazası sonrasında Sir Charles Haddon-Cave tarafından hazırlanan raporda ortaya konulmuş olan emniyet kültürüne ilişkin alınan dersler anlatılacaktır.

Nimrod Kazası

2 Eylül 2006 tarihinde Afganistan’da Helmond bölgesinde rutin devriye uçuşu yapan İngiliz Kraliyet Hava Kuvvetlerine ait Nimrod XV230 tipi uçakta, uçuş esnasında yangın çıkmış ve yangın sonucunda uçak düşmüştür. Kaza sonucunda uçakta bulunan 14 kişinin tamamı yaşamını yitirmiştir. Kaza sonucu yapılan inceleme raporuna göre, havada yakıt ikmali esnasında uçağın içinde meydana gelen yakıt sızıntısının uçakta çıkan yangına sebebiyet verdiği tespit edilmiştir. Raporun yayınlanmasından sonra, Savunma Bakanlığı halihazırda kullanımakta olan diğer Nimrod tipi uçaklarda aynı problemin tekrarlanmayacağının garanti altına alınması adına, Sir Charles Haddon-Cave’den bir inceleme yapmasını istemiştir ve incelemenin sonucunda “An independent review into the broader issues surrounding the loss of the RAF Nimrod MR2 Aircraft XV230 in Afghanistan in 2006” adlı rapor yayınlanmıştır.

Kaza Sonrasında Emniyet Kültürüne İlişkin Alınan Dersler

Kaza sonrasında Sir Charles Haddon-Cave tarafından hazırlanan raporda vurgu yapılan konulardan birisi de “emniyet kültürü” olmuştur. Raporda, kazaları azaltmak adına, emniyet kritik sistem geliştiren organizasyonlarda, güçlü bir emniyet kültürünün hakim olmasının gerekli olduğuna ilişkin vurgu yapılmaktadır. Bu noktada, emniyet odaklı hareket etmenin organizasyonun iş yapış şekli halini alması gerekmektedir. Aksi takdirde, sağlanması gereken emniyet kritik sistem geliştirme standartları, üründe istenilen ek özellikler olarak görülebilir. Raporda organizasyonlarda güçlü ve etkili bir emniyet kültürü oluşturmak adına beş hususa dikkat çekilmektedir:

1. Üst yönetimin konuya ilişkin motive olması

2. Organizasyonda her seviyede emniyete ilişkin sorumlulukların net olarak belirtilmesi

3. Üst yönetim tarafından emniyet kültürü oluşturmaya yönelik stratejik amaçlar belirlenmesi

4. Emniyete ilişkin konularda çalışanlara eğitim sağlanması ve gerektiğinde dışarıdan konunun uzmanlarından destek alınması

5. Sağlanması gereken standarda ilişkin yeterli sıklıkta denetimlerin yapılması

Raporda NASA tarafından da uygulanmakta olan, Profesör James Reason tarafından geliştirilmiş olan emniyet kültür modelinin uygulanması tavsiye edilmektedir. Profesör Reason’un modeli, Şekil 1’de gösterilen beş alt parçadan oluşmaktadır:

Şekil 1 Emniyet Kültürünün Alt Bileşenleri

Raporlama Kültürü: Raporlama kültürü ile organizasyondaki ortamın, çalışanların problemleri ve hataları raporlamalarına elverişli olması kastedilmektedir. Çalışanlar, genellikle raporladıkları problem ve hatalardan sorumlu tutulabilecekleri endişesiyle, gördükleri hata ve problemleri raporlama konusunda isteksiz davranabilmektedirler. Bunun yanısıra, raporlanan problemlere ve hatalara ilişkin bir önlem alınmaması da çalışanlarda raporların yöneticiler tarafından dikkate alınmadığı düşüncesine yol açabilmekte ve gene çalışanların hata ve problemleri raporlama konusunda isteksiz davranmasına sebebiyet vermektedir. Bu sebeple pozitif bir raporlama kültürü oluşturabilmek adına, organizasyonlarda hata ve problem raporlarını inceleyip analiz eden bölüm ile organizasyonda disiplin cezaları verme yetkisinde bulunan bölümün ayrılması tavsiye edilmektedir. Benzer şekilde hata ve problem raporlarında gizlilik ve anonimlik esas olmalı ve analiz edilen hata ve problem raporları çalışanlara ceza vermek yerine organizasyonda iyileşme sağlamak için kullanılmalıdır.

Adil Kültür: Adil kültür, organizasyonda sistem emniyetine ilişkin istenmeyen durumlar yaşandığında birilerini suçlamak veya hiçkimseyi suçlamamak şeklinde aşırı davranışlar sergilemek yerine, gerekli derslerin çıkarılıp aynı hataların tekrarlanmaması üzerine kurulu bir kültürdür. Organizasyonlar, ürettikleri emniyet kritik sistemler istenmeyen bir olaya veya kazaya sebebiyet verdiği takdirde, genelde detaylı bir kök neden analizi yapmadan, ilk aşamada olayın sebebi gibi gözüken konulardan sorumlu olan kişileri suçlama eğilimdedirler. Bu yaklaşım şekli, duruma yol açan organizasyonel sebeplerin tespit edilmesini ve gerekli derslerin çıkarılmasını engellemektedir. Benzer şekilde, gene detaylı bir analiz yapmadan, organizasyonun olaya ilişkin tüm sorumluluğunu red etmesi ve olayı örtbas etmeye çalışması da geleceğe yönelik gerekli derslerin çıkarılmasını önleyecektir. Bu sebeple organizasyon içerisinde bir güven ortamı oluşturulmalı, organizasyonun ürettiği emniyet kritik sisteme ilişkin istenmeyen bir olay veya kaza yaşandığı takdirde, tüm çalışanlar konuya ilişkin her türlü bilgiyi açıklıkla raporlayabilmelidirler. Bu tarz bir ortamın yaratılması için organizasyonda adil bir kültürün hakim olması şarttır.

Esnek Kültür: Bir organizasyonun değişen koşullara uyum sağlayabilmesinin en iyi yolu, esnek bir kültüre sahip olmasıdır. Esnek kültür ile temel değer ve prensipleri değişmeyen, ancak bu temel değer ve prensipler ışığında değişen koşullara uyum sağlayabilen esneklikte bir kültür yapısı kastedilmektedir. Esnek kültür, çalışanların organizasyondaki mevcut uygulamaları ve yöneticilerinin davranışlarını sorgulamalarına müsait bir ortam yaratacaktır. Bu sayede, organizasonda halihazırda uygulanmakta olan ve sistem emniyeti açısından problemlere yol açabilecek uygulamalar, istenmeyen bir olaya sebebiyet vermeden tespit edilip gerekli düzeltmeler yapılabilecektir.

Sürekli Öğrenme Kültürü: Güçlü bir öğrenme kültürüne sahip olan organizasyonlar, emniyetle ilgili bulgular söz konusu olduğunda değişime ve gelişime açık olurlar. Bu tarz organizasyonlarda, veriler analiz edilerek ve gözlemler yapılarak gerekli dersler çıkarılır ve sürekli iyileştirme sağlanır. Ayrıca sürekli öğrenme kültürüne sahip olan organizasyonlar, bulundukları yeri ve seviyeyi asla yeterli bulmazlar, mükemmel diye birşey olmadığını bilirler ve sürekli olarak kendilerini geliştirmeye çalışırlar. Sürekli öğrenme kültürünün olduğu organizasyonların bir diğer önemli özelliği de eğitime ciddi yatırım yapılıyor olmasıdır.

Sorgulama Kültürü: Bir organizasyonda emniyet kültürünün tam anlamıyla olması için sorgulama kültürünün varlığı şarttır. Sorgulama kültürünün olduğu organizasyonlarda, çalışanlar varsayım yapıp bu varsayımların doğru olduğunu kabul etmek yerine, sürekli sorular sorar ve sorgularlar. Sorgulama ve soru sorma, düşünmeyi tetikler. Düşünme süreci, varsayımlar yapıp bu varsayımların doğru olduğunu kabul etmekten çok daha sancılı bir süreçtir. Ancak emniyet kritik sistemlere ilişkin kazalar incelendiğinde, bunların birçoğunda temel nedenin yeterince düşünme ve sorgulama yapmadan belli varsayımların doğru olarak kabul edilmesi olduğu görülmektedir. Bu sebeple sorgulama kültürü emniyet kültürünün vazgeçilmez bir parçasıdır.

Sonuç

28 Ocak 1986 tarihinde meydana gelen Challenger uzay mekiği faciasının ardından kurulan komisyon, NASA'ya emniyete ilişkin yapması gereken düzeltmeler konusunda tavsiyelerde bulunmuştu. Bu kazadan 17 yıl sonra Colombia uzay mekiği kazası 1 Şubat 2003 tarihinde meydana gelmiştir. Colombia kazasını inceleyen komisyon, aradan geçen 17 yılda NASA'nın emniyet süreçlerine ilişkin bazı düzeltmeler yapmış olduğu halde, olayın temelinde yatan organizasyon kültüründen kaynaklı problemlere ilişkin olumlu yönde bir gelişme olmadığını belirtmiştir. Bu örneklerden de anlaşılacağı üzere, emniyet kritik sistemler geliştiren organizasyonlarda, kullanılan süreçler, teknoloji, çalışanların yetkin olması gibi birçok faktörün yanısıra, organizasyon kültürü de sistem emniyetini etkileyen önemli bir parametredir. Bu sebeple, emniyet kritik sistem geliştiren organizasyonlarda bu yazıda alt bileşenleri ile birlikte açıklanmaya çalışılan emniyet kültürünün hakim olması istenmeyen olay ve kazaların oluşma olasılığını ciddi şekilde düşürecektir.

Kaynaklar:

[1] Charles Haddon-Cave, “An independent review into the broader issues surrounding the loss of the RAF Nimrod MR2 Aircraft XV230 in Afghanistan in 2006”, 2009.